Antrag und Widerspruch gegenüber der Pflegeversicherung

Leistungen der Pflegeversicherung müssen beantragt werden

Um Leistungen aus der Pflegeversicherung ( SGB XI) zu erhalten, ist es zunächst erforderlich, bei der Pflegekasse die Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu beantragen. Dies muss schriftlich geschehen – einer besonderen Form bedarf es jedoch nicht. Die Pflegekasse wird Ihnen nachfolgend zumeist ein Formular übersenden. In diesem wird u.a. erfragt, welche konkreten Leistungen Sie benötigen (z. B. Pflegegeld, Betreuung durch einen ambulanten Pflegedienst, vollstationäre Pflege).

Nebenstehend ein Beispiel zur Beantragung eines Pflegegrades (zur Vergrößerung bitte Bild anklicken oder hier ausdrucken).

Näheres zum Ablauf des Begutachtungsverfahrens finden Sie, wenn Sie hier anklicken.

Nach Antragstellung beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen. Auf Grundlage einer Begutachtung stellt dieser fest, inwieweit Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei der Entscheidung über die Gewährung von Pflegeleistungen folgt die Pflegekasse in der Regel der gutachterlichen Feststellung. Sind Sie mit dem Entscheid Ihrer Pflegekasse nicht einverstanden, haben Sie die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Bitte denken Sie daran, dass dies fristgerecht erfolgen muss.

Blickpunkt sichere Pflege kann mit nachfolgenden Leistungen unterstützen:

1. Antragstellung

• Beratung in allen Antragsverfahren – z. B. ambulante Pflegeleistungen (§ 36 SGB XI), Pflegegeld (§ 37 SGB XI), Teil- und Vollstationäre Leistungen (§§ 41, 43 SGB XI)
• Pflegehilfsmittelversorgung und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen – z. B. Hausnotrufsysteme (§ 40 Abs. 1 – 3 SGB XI), Ansprüche aufgrund erforderlicher häuslicher Umbaumaßnahmen – (§ 40 Abs. 4 SGB XI)
• weitere Pflegeleistungen – z. B. Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI), Verhinderungspflege (§ 39 SGB XI)

2. Unterstützung bei abgelehntem Antrag

• Durchsicht des Pflegegutachtens (z. B. ist das Gutachten nachvollziehbar in Bezug auf vorliegende ärztliche Gutachten?)
• Hilfe beim Schriftverkehr und beim Verstehen des Bescheides
• Beistand und Beratung bei Beantragung eines neuen Begutachtungsverfahrens

3. Pflegeversicherung – Durchsetzen von Leistungsansprüchen

• Vertretung Ihres Standpunktes durch unseren Verein sowie Begleitung beim Schriftverkehr
• Hilfe bei der Beauftragung von Gegengutachten durch andere Sachverständige (z. B. Pflegesachverständige, Rehafachberater)
• im Einzelfall für Mitglieder: Einholung von Rechtsrat bei unserem Dachverband (Paritätischer Wohlfahrtsverband)