Widerspruch gegen Pflegebescheid kann geldwert sein
1. Pflegeversicherung ist befugt, Fristen zu setzen
Als Behörde ist Ihre Pflegeversicherung befugt, Fristen zu setzen. Behörde im Sinne des Sozialgesetzbuches ist jede Stelle, die Aufgaben der öffentlichen Verwaltung wahrnimmt (§ 1 Abs. 2 SGB X).
Wenn Sie gegenüber Ihrer Pflegeversicherung einen Antrag auf Zuerkennung eines Pflegegrades stellen, löst dies einen sogenannten Verwaltungsakt aus.
Ein Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist (§ 31 S. 1 SGB X).
Der Pflegebescheid stellt einen Verwaltungsakt dar, durch den u.a. der Pflegegrad, der zeitliche Beginn des Leistungsbezuges und die Höhe des Pflegegeldes festgestellt wird.
2. Vorverfahren (Widerspruchsverfahren)
Im Recht der sozialen Pflegeversicherung (SGB XI) geht Ihnen nach Beantragung eines Pflegegrades ein Bescheid zu. Sind Sie der Auffassung, dass dieser fehlerhaft ist, haben Sie die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage zu erheben. Zunächst sind jedoch in einem sogenannten Vorverfahren (Widerspruch) Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit des Verwaltungsakts zu prüfen.
Der Pflegebescheid sollte eine Rechtsbehelfsbelehrung enthalten (§ 36 SGB X). Beispielsweise wird unter der Überschrift „Ihr Recht“ mitgeteilt, dass innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe schriftlich Widerspruch erhoben werden kann. Soweit Sie diesen einlegen, wird das Vorverfahren eingeleitet.
Fehlt dem Bescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung, beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr.
3. Fristbeginn:
Die Frist zur Erhebung des Widerspruches beginnt mit dessen Bekanntgabe zu laufen. Ein schriftlicher Verwaltungsakt (Widerspruch) der mit der Post übermittelt wird, gilt am dritten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekannt gegeben (sogenannte Fiktion).
Verlängerung:
Die Frist verlängert sich, wenn deren Ende auf einen Sonntag, einen gesetzlichen Feiertag oder einen Sonnabend fällt. In diesen Fällen endet die Frist erst mit Ablauf des nächstfolgenden Werktages. Allerdings gilt dies nicht, wenn Ihnen die Behörde einen bestimmten Tag als Ende der Frist mitgeteilt hat.
Praxisbeispiel:
16. März – Datum des Pflegebescheides
17. März – Aufgabe des Pflegebescheides bei der Post als einfacher Brief
18. März – Zugang des Pflegebescheides
20. März – Sonnabend – Bekanntgabe des Pflegebescheides (Fiktion)
20. April – kein Ablauf der Widerspruchsfrist (Werktagsregel)
22. April – Montag um 24.00 Uhr – Ablauf der Widerspruchsfrist
Umkehr der Beweislast:
Das Fristdatum der Bekanntgabe gilt dann nicht, wenn Ihnen der Pflegebescheid (Verwaltungsakt) nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt zugegangen ist. Die Behörde ist im Zweifel gehalten, den Zeitpunkt und den Zugang des Verwaltungsaktes nachzuweisen.
4. Begründung des Widerspruchs
Sie können die Widerspruchsschrift beispielsweise als Brief, Telefax mit gescannter Unterschrift oder signierte E-Mail übersenden. Aus Gründen der Nachweisführung ist jedoch eine Übersendung als eingeschriebener Brief sinnvoll.
Einer Begründung bedarf der Widerspruch (zunächst) nicht. Um das Anliegen durchsetzen zu können, ist jedoch im Weiteren darzulegen, wogegen sich dieser richtet. Verzichten Sie auf eine Begründung, wird die Pflegekasse nach Aktenlage entscheiden. Da dann weder in sach- noch in rechtlicher Hinsicht neue Aspekte vorgetragen worden sind, wird der Widerspruch zurückgewiesen werden.
5. Frist zur Begründung des Widerspruchs
Nach Zugang eines nicht begründeten Widerspruchs wird die Behörde Sie auffordern, diesen weiter zu erklären. Die Nachreichung der Begründung wird zunächst innerhalb einer bestimmten Zeit (bei Pflegebescheiden oftmals zwei Wochen) erbeten. Ihre Pflegeversicherung ist, wie obenstehend bereits erwähnt, befugt, Ihnen eine behördliche Frist zur Begründung zu setzen. Diese kann verlängert werden. Die Behörde ist gehalten, über Ihren Verlängerungsantrag nach pflichtgemäßem Ermessen zu entscheiden.
6. Frist zur Bearbeitung des Widerspruches durch die Pflegeversicherung
Über den Widerspruch sollte die Behörde innerhalb einer angemessenen Frist von drei Monaten entschieden haben. Liegt kein nachvollziehbarer Grund für eine eventuell erforderliche Zeitüberschreitung vor, kann Untätigkeitsklage vor dem für den Wohnort zuständigen Sozialgericht erhoben werden.
7. Widerspruch hat keinen Erfolg – Klage vor dem Sozialgericht
Der Widerspruch ist dann erfolgreich, wenn die Behörde diesen für begründet erachtet und ihm abhilft. In der Praxis kommt es oftmals zu einer erneuten Begutachtung durch den MDK. In dieser wird ein neues Pflegegutachten erstellt.
Im Ergebnis wird der zugrunde liegende Verwaltungsakt aufgehoben bzw. zu Ihren Gunsten abgeändert. Soweit dies nicht geschieht besteht jetzt die Möglichkeit, vor dem Sozialgericht Klage zu erheben.