Feststellung der Pflegebeduerftigkeit – Ablauf Begutachtungsverfahren MDK
Oftmals werden wir um Auskunft zum formalen Ablauf der Pflegebegutachtung gebeten. Erste Antworten auf häufig wiederkehrende Anfragen finden Sie nachfolgend:
Wo findet die Untersuchung zur Feststellung des Pflegegrades statt?
Der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter untersuchen den Versicherten in seinem Wohnbereich. Erteilt der Versicherte hierzu nicht sein Einverständnis, kann die Pflegekasse die beantragen Leistungen ablehnen (§ 18 Abs. 2 SGB XI).
Wie lange dauert es vom Antrag auf Pflegeleistungen bis zum Pflegebescheid?
Die Pflegeversicherung hat zügig zu über die Zuerkennung eines Pflegegrades zu beschließen. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung schriftlich mitzuteilen (§ 18 Abs. 1 S. 1 SGB XI).
Kann von vorgenannter Frist abgewichen werden?
Von vorgenannter Frist kann jedoch abgewichen werden. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und
- liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder
- wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder
- wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart,
ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen. Durch regionale Vereinbarungen kann diese Frist verkürzt werden (§ 18 Abs. 3 S. 3 SGB XI).
Was passiert, wenn die Fristen zur Erteilung eines Pflegebescheides nicht eingehalten werden?
Soweit der Pflegebescheid nicht innerhalb vorgenannter Fristen erteilt wird, hat die Pflegekasse für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70,00 Euro an den Antragsteller zu zahlen.
Sind die behandelnden Ärzte in die Pflegebegutachtung mit einzubeziehen?
Ja, soweit der Versicherte einwilligt. Wenn der Versicherte seine Zustimmung erteilt, ist der Medizinische Dienst gehalten, die behandelnden Ärzte, insbesondere die Hausärzte, in die Pflegebegutachtung einzubeziehen.
Der MDK soll dann ärztliche Auskünfte und Unterlagen über die für die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit wichtigen Vorerkrankungen sowie über Art, Umfang und Dauer der Hilfebedürftigkeit einholen.
Können weitere Personen in die Pflegebegutachtung mit einbezogen werden?
Ja. Mit Einverständnis des Versicherten sollen auch pflegende Angehörige oder sonstige Personen oder (Pflege-)dienste, die an der Pflege des Versicherten beteiligt sind, befragt werden.
Was kann unternommen werden, wenn kein Pflegegrad zuerkannt wurde?
Dann besteht die Möglichkeit, Widerspruch gegen den Pflegebescheid einzulegen.
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Wie lang dauert ein Widerspruch bei der Pflegekasse (Bearbeitungszeit)?
Die Pflegeversicherung ist gehalten, innerhalb einer angemessenen Frist über den Widerspruch zu entscheiden. Da die Pflegekasse zunächst eine Stellungnahme des MDK einholen wird, kann bereits aufgrund der Postlaufzeiten nicht davon ausgegangen werden, dass dies innerhalb weniger Tage geschieht. Innerhalb von drei Monaten sollte jedoch über den Widerspruch entschieden werden (§ 88 Abs. 2 SGG).
Eine andere Frist kann sich ergeben, wenn die Pflegeversicherung einen sachlich zureichenden Grund hat und der Widerspruch deshalb noch nicht beschieden werden kann.